Choque séptico

Para iniciar, vamos entender a definição de choque séptico? 

O choque séptico é definido como uma sepse associada à hipotensão persistente após a ressuscitação com fluidos e drogas vasopressoras, ou também na presença de hiperlactatemia após reanimação volêmica adequada.

Para estudar o choque séptico é importante ter em mente a síndrome de sepse que se encontra detalhada no post do link: https://proffelipebarros.com.br/sepse

De forma resumida, essa condição clínica possui manifestações mais intensas do que a sepse, como, por exemplo:

-> Pele fria, pegajosa e pálida;

-> Livedo;

-> Aumento do tempo para o enchimento capilar;

-> Hipotensão arterial;

-> Cianose de extremidades;

-> Redução de débito urinário;

-> Estado mental alterado.

E o diagnóstico, você sabe como é feito?

Como a sepse se origina de uma infecção e pode causar disfunções orgânicas, o choque precisa de duas categorias para diagnóstico. Desta forma, podemos utilizar para a realização de um diagnóstico preciso:

-> Exames laboratoriais para avaliar as possíveis disfunções orgânicas que podem estar relacionadas as manifestações clínicas, auxiliando e complementando o diagnóstico, por exemplo: 

• Metabólica: avaliação do lactato;
• Renal: observação das concentrações séricas de creatinina;
• Hematológica: contagem das plaquetas;
• Hepática: bilirrubina fracionada e bilirrubina total.

-> Quanto aos exames para elucidação diagnóstica do foco infeccioso baseado na suspeita clínica, podemos destacar, por exemplo:

• Hemocultura para todas as suspeitas;
• Pneumonia: radiografia de tórax em perfil e PA;
• Abdome agudo inflamatório: ultrassonografia do abdome;
• Meningite: liquor;
• Endocardite: 3 pares de hemoculturas/ecocardiograma;
• Infecção de trato urinário: urina  e urinocultura;
• Artrite séptica: artrocentese;
• Infecção de cateteres: cultura de ponta de cateter.

E como é programado o tratamento para o paciente com choque séptico?

Na verdade, a presença ou aparecimento do choque séptico é uma das possíveis consequências da sepse ou infecção generalizada, desta forma, antes de pensarmos em qualquer forma de tratamento do choque em sí, devemos avaliar, monitorar e, principalmente, evitar o aparecimento ou a evolução da sepse.

Desta forma, trata-se da sepse antes que haja choque séptico. Desta forma, podemos elencar um passo a passo para a avaliação e tratamento do choque séptico bem como da sepse, como, por exemplo:

Em primeiro lugar, identificar o paciente que estiver com quadro possível de sepse;

já em segundo lugar, é essencial que se faça um diagnóstico precoce;

Posteriormente, realizar coleta de culturas mencionadas anteriormente para o diagnóstico preciso e correto, bem como para a classificação desse paciente;

Na sequência, deve-se entrar com tratamento antibiótico precocemente;

E para concluir, a importância do suporte às disfunções, como, por exemplo:

• Ressucitação volêmica;
• Utilização de vasopressores;
• Transferência para UTI.

Utilização dos meios de suporte às disfunções:

Os antimicrobianos devem ser escolhidos conforme o foco da infecção, análise prévia de antibióticos utilizados anteriormente, imunossupressão, comorbidades, padrões de resistência e a utilização de dispositivos invasivos. Dessa forma, é possível indicar ao paciente o antibiótico específico para o foco da infecção. 

Além disso, antes do diagnóstico do foco da infecção faz-se o uso da droga que tiver maior espectro de ação.

Em contrapartida, a ressuscitação volêmica é recomendada para aqueles pacientes que estão em sepse e com má perfusão. Desta forma, é recomendada a reposição volêmica inicial de 30 mL/kg de solução cristalóide, com preferência ao ringer lactato. A infusão precisa ser rápida e em bolus.

Para concluir, a utilização de drogas vasopressoras possuem como alvo a pressão arterial média do paciente que está em choque, sendo ela 65 mmHg. Em resumo, é possível analisar que a utilização precoce de noradrenalina, durante a ressuscitação volêmica, condiz com o controle mais rápido do choque séptico.

Além desses meios, há o suporte adicional que pode ser utilizado em casos de não controle do choque. 

Suporte adicional ao choque séptico?

Corticoides são medicamentos fundamentais para pacientes que não responderam às tentativas anteriores de controle. Hidrocortisona 200 mg/d e Fludrocortisona 50  μg/d;

Transfusão de hemácias precisam ser reservadas aos pacientes que apresentarem níveis de hemoglobina menores que 7 g/dL;

Se o paciente necessitou de intubação traqueal, é necessário evitar as drogas cardiopressoras ou hipotensoras, como por exemplo midazolam, propofol e fentanil;

Utilizar ventilação mecânica se necessário;

Na injúria renal as terapias contínuas apresentam maior facilidade de manejo volêmico para pacientes com instabilidades hemodinâmicas;

Manter o controle glicêmico com glicemia sérica menor que 180 mg/dL;

Realizar dieta oral ou enteral após 48h;

Com a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos, deve ser realizada a reavaliação de hipóteses e um plano terapêutico e análise de cuidados paliativos.