Introdução ao estudo da osteomielite

Então, pessoal, quanto à definição, podemos afirmar que a osteomielite se trata de uma Infecção óssea, apresentando envolvimento do canal medular e dos ossos esponjosos e corticais.

A osteomielite pode receber diferentes classificações, como:

• Osteomielite hematogênica aguda, aquela forma em que a via de contaminação é hemática, devido a existência prévia de um foco séptico à distância. É a forma mais comum em crianças e adolescentes.

• Já a osteomielite pós-traumática, é decorrente de um ferimento contaminado e infectado que, por proximidade com o tecido ósseo, favorece a instalação do processo. Pode também ser secundária a uma fratura exposta. 

Dentro dessa classificação pode-se incluir a osteomielite pós cirúrgica, resultado de contaminação hospitalar ou cirúrgica, cujo o mecanismo de contaminação é direto, como nas fraturas expostas. A diferença é que nesses casos geralmente é também iatrogênica.

• Na osteomielite crônica, existe a manutenção de um foco infeccioso decorrente de uma das formas anteriores agudas, no qual geralmente existe um fragmento de osso necrosado, desvitalizado, denominado sequestro ósseo.

Este, funcionando com um corpo estranho, é o responsável pela cronificação e pela manutenção da infecção.

• Outra possibilidade é o abscesso ósseo, uma infecção óssea circunscrita, localizada, geralmente lenta, que muitas vezes tem evolução atípica na fase aguda, dificultando o diagnóstico. Neste caso, pode permanecer inativo por um longo período.

FISIOPATOLOGIA DA OSTEOMIELITE:

A porta de entrada da bactéria dá-se através de focos infecciosos clinicamente estabelecidos, silenciosos. 

Podem ser amigdalianos, dentários, pulmonares, cutâneos, otites ou em ferimentos contaminados. Podemos encontrar ainda como porta de entrada para a osteomielite infecções cirúrgicas, punções articulares, ferimentos profundos e fraturas expostas. 

Ainda recém-nascidos ou crianças de berçário ou hospitalizadas, submetidas as punções venosas ou arteriais e a diversas formas de cateterismo, podem sofrer infecções por essas vias de entrada. 

Pode ocorrer também osteomielite de fêmur e artrite séptica de quadril secundárias a punção de artéria femoral que alguns serviços adotam para colheita de sangue para gasometria. 

PROCESSO DE INFECÇÃO:

O início da instalação da bactéria na infecção hematogênica é, na maioria das vezes, na região metafisária dos ossos longos, na qual existe uma vascularização abundante e capilares terminais, próximos á placa epifisária, na região justaepifisária. 

Inicia-se uma reação inflamatória, com exsudato e aumento de pressão. A proliferação bacteriana também determina aumento de volume. Essa pressão tissular aumentada faz com que o aporte sanguíneo diminua, ocasionando a seguir uma isquemia local.

Nesse momento está formado o que chamamos de abscesso intrametafisário ou intra-ósseo. 

Todos esses fatores invasivos são acompanhados de respostas dos mecanismos de defesa do organismo. Existe uma hiperemia reacional ao redor e aporte de leucócitos que tentam impedir a progressão da multiplicação das bactérias. 

FASE AGUDA DA OSTEOMIELITE:

Essa fase dura provavelmente até 48 horas, fase na qual ainda não ocorreu necrose tissular e a circulação ainda não foi interrompida pelo aumento de pressão intra-óssea no osso esponjoso da região metafisária.

Até esse momento, os antibióticos ainda podem exercer alguma ação ou até mesmo curar a infecção.

Após essa fase, ocorre a formação de um abscesso ósseo encapsulado por tecido necrosado, resultando da ação bacteriana e da isquemia. O pus tende a expandir-se, invadindo os canais de Havers e Volkmann, na região metafisária. 

Com a continuidade da reprodução bacteriana, pode-se verificar a invasão do canal medular e, logo depois, do espaço subperiosteal. 

Se a infecção continuar por mais algum período, ocorre a invasão de partes moles adjacentes, com posterior formação de fístula. Esse período leva alguns dias ou algumas semanas. 

Com o descolamento do periósteo, ocorre outra vez uma isquemia óssea e tem-se, então, um fragmento maior ou menor de osso cortical desvitalizado que necrosa e vai formar o chamado sequestro ósseo. 

FASE CRÔNICA DA OSTEOMIELITE:

Aqui, neste ponto, estamos na fase de transição da osteomielite aguda para a crônica. Não existe ainda um ponto exato do momento em que ocorre essa transição.

Em termos práticos, considera-se que a fase crônica se estabelece após o surgimento do sequestro, que pode ocorrer em 10 dias aproximadamente ou em qualquer etapa após esse prazo. 

Na verdade, qualquer bactéria patogênica pode infectar o tecido ósseo e originar uma osteomielite. No entanto, algumas são mais frequentes e também apresentam variações regionais e climáticas em certos países. 

A maioria das osteomielites ainda é causada por estafilococos áureos em aproximadamente 85% dos casos. Podemos verificar ainda estreptococos (grupo B), colibacilos, haemófilos pneumococos, gonococos, salmonela, pseudomonas, entre outros.

E quanto aos sinais e sintomas da osateomielite?

 A evolução do processo infeccioso é acompanhada por sinais e sintomas locais e gerais que surgem de acordo com a progressão da invasão bacteriana. 

  A dor costuma ser a primeira manifestação clínica e está presente praticamente em todos os casos. Quase sempre é muito intensa e tende aumentar com a evolução da doença.

Tem como característica não ceder com analgésicos comuns, e com isso o paciente fica irritado, desconfortável, perde o apetite, torna-se prostrado e sonolento, diminuindo sensivelmente suas atividades normais. 

A dor é causada pela pressão intra-óssea e pela reação inflamatória.

Outro importante sinal é o edema, também um sinal constante e progressivo que se localiza, de início, no local da dor na região metafisária, mas que pode tornar-se mais intenso se tomar conta de todo o segmento e da articulação adjacente e simular um derrame articular ou artrite infecciosa.

A Hiperemia, igualmente faz parte do quadro infeccioso, sendo decorrente da reação inflamatória e infecciosa local.

IMPORTANTE:

A Febre é um sinal físico importante. Geralmente bastante elevada, acima de 38° C, não baixando com antitérmicos com facilidade. A temperatura geral tende a aumentar, conforme a bacteremia ou a septicemia aumentarem.

A Impotência ou perda funcional está quase sempre presente, decorrente da dor que piora com os movimentos articulares e ao edema próximo à articulação.

Muitas vezes, em decorrência da reação inflamatória, existe um exsudato intersticial em músculos e tendões que também ajudam no surgimento dessa limitação funcional, deixando o paciente com atividades limitadas.      

Já outros sinais e sintomas da osteomielite podem incluir:

• dor á palpação na região metafisária e que pode se estender  ao longo da diáfise e articulação adjacente conforme a progressão da infecção no osso ou extra-óssea.

• Comprometimento do estado geral, como astenia, apatia, abatimento, bem como sinais de toxemia em decorrência da septicemia.

Devemos ficar muito atendos a possíveis consequências infecciosas em outros órgãos, como pulmões e SNC. Uma complicação frequente é a pneumonia estafilocócica.       

Agora, vamos falar um pouquinho do diagnóstico da osteomielite, você conhece?

E aí?

DIAGNÓSTICO DA OSTEOMIELITE:

O diagnóstico da osteomielite hematogênica aguda é clínico, baseado nos dados de história e de exame físico.

No entanto, pode-se lançar mão de uma série de exames e medidas auxiliares de diagnóstico que são de extrema importância para o esclarecimento mais rápido possível. 

Recomenda-se que, ante a suspeita clínica de osteomielite, o paciente seja hospitalizado com urgência para realizar os exames complementares e seja realizada antibioticoterapia de uma maneira mais ágil do que ambulatorialmente. 

O fator tempo é muito importante. Não se pode desperdiçar horas ou minutos aguardando exames ou deixando o paciente em regime ambulatorial. 

Dentre as principais complicações da osteomielite podemos destacar:

• Em primeiro lugar, a septicemia e até mesmo a morte;

• Já em segundo lugar, pode ocorrer a cronificação;

• E, posteriormente, a Artrite séptica.    

Já quanto aos exames complementares solicitados com frequência para determinação e fechamento do diagnóstico clínico, podemos destacar:

Em primeiro lugar, o hemograma, onde observa-se geralmente leucócitos com características de infecção aguda. Hematócrito baixo e hemoglobina baixa são encontrados após a segunda semana ou em infecções muito intensas e de alta virulência.

Posteriormente, a radiografia, sendo que o estudo radiográfico do segmento afetado por osteomielite hematogênica aguda, na fase inicial, mostra apenas aumento de volume de partes moles (edema).

Já após 5 a 7 dias conseguimos notar uma leve desmineralização óssea metafisária (comparar com o lado normal). 

Ainda a hemocultura é utilizada para detectar a presença de microrganismos na corrente sanguínea, e é um importante fator diagnóstico pois é positiva em 50% dos casos.

Dicas de conteúdos para estudo:

Em primeiro lugar: https://proffelipebarros.com.br/digestao-de-carboidratos-prof-felipe-barros/

Ainda: https://proffelipebarros.com.br/liquidos-corporais-prof-felipe-barros/

Posteriormente: https://proffelipebarros.com.br/grande-e-pequena-circulacao/