Hemostasia e trombose

Vamos entender o que é hemostasia e qual sua importância para o entendimento dos processos de trombose?

A hemostasia consiste em mecanismos que garantem a capacidade fisiológica do organismo para proporcionar a fluidez do sangue. A disfunção hemostática ocasiona a formação de coágulos e trombos, resultando na trombose venosa e arterial. Para a hemostasia funcionar há diversos mecanismos como:

-> Células endoteliais;

-> Plaquetas;

-> Cascata de coagulação.

Em suma, esse processo tem uma subdivisão em hemostasia primária e secundária. Desta forma, a primária ocorre quando há agregação plaquetária e, em contrapartida,  a secundária quando há deposição de fibrina. 

Agora vamos conhecer os mecanismos envolvidos na hemostasia com mais detalhes? 

Hemostasia e trombose: Parede vascular

É importante que haja integridade da parede vascular. Porém, em casos que essa integridade é rompida, como por exemplo, na inflamação, as condições serão favoráveis para formação trombótica. 

Da mesma forma, a resposta imunológica contribui para a liberação de citocinas pró-inflamatórias. Essas citocinas, por sua vez, são capazes de causar disfunção no glicocálice das células endoteliais, responsáveis pela barreira contra a agregação de plaquetas e células sanguíneas, o que contribui para a formação dos trombos. 

As citocinas ativam os fatores procoagulantes. Com isso, há formação de protrombina, que irá converter o fibrinogênio em fibrina, proteína coagulante. Além disso, a parede vascular tem como função a manutenção da fluidez sanguínea, por meio de compostos como: 

-> óxido nítrico (vasodilatador);

-> prostaciclina (vasodilatadora e anti-agregadora de plaquetas);

-> adenosina difosfato (quebra de ADP- substância responsável pela agregação plaquetária).

As células endoteliais produzem, em suas superfícies membranosas, moléculas específicas:

Você saberia que moléculas são essas e quais são seus respectivos papeis?

Em primeiro lugar, a molécula do tipo heparina, que é capaz de se ligar à antitrombina e inativar a trombina (enzima que quebra o fibrinogênio em fibrina). Como resultado, a fibrina produzida será depositada no tampão do trombo ou do coágulo e dará a ele a sua resistência. 

Posteriormente, ainda temos a trombomodulina, que altera a especificidade da trombina. Desta forma, não haverá a quebra do fibrinogênio em fibrina.

Além disso, ainda podemos encontrar o inibidor da via de fator tecidual. Esse fator é responsável pela ativação da cascata de coagulação.

Hemostasia e trombose: Plaquetas

A lesão do endotélio vascular expõe o colágeno subendotelial. Posteriormente, a plaqueta se adere ao endotélio, uma vez que possui uma alta afinidade pelo colágeno. 

O Glicoproteína I b (Gplb) é o receptor pelo qual a plaqueta se liga ao colágeno. 

Correlação clínica do processo de hemostasia e trombose:

Casos como a doença de Von Willebrand consistem na ausência do Fator de Von Willebrand, responsável pela conexão do receptor ao colágeno. Dessa forma, pessoas que possuem essa doença apresentam múltiplas hemorragias. Com a ligação da primeira plaqueta ao colágeno as outras plaquetas de Glanzmann. 

Após esse processo, haverá a formação do tampão plaquetário, conhecido como hemostasia primária como citado anteriormente. Assim, a plaqueta ficará em sua forma ativa e sua conformação será espiculada. 

As espículas aumentam a superfície de contato e contribuem para a agregação plaquetária. Essas então irão produzir ADP e tromboxano 2 (vasoconstritor), a fim de promover ainda mais a agregação de plaquetas. 

Hemostasia e trombose: Cascata de coagulação

A lesão do endotélio vascular promove a produção de fatores teciduais que ativam a cascata de coagulação por meio da via extrínseca. Em sequência ocorre:

Fator tecidual ativando → Fator VII → Fator VIIa → Fator X → Fator Xa

A combinação dos fatores Xa com o Fator Va e o Cálcio promove a clivagem da protrombina em trombina. Como consequência, a trombina será responsável por formar fibrina através de fibrinogênio. 

Na mesma linha, a fibrina então será depositada no agregado plaquetário do tampão plaquetário primário. Esse processo recebe o nome de hemostasia secundária.

Além disso, as células do organismo irão produzir o ativador de plasminogênio que irá formar a plasmina. Essa enzima é responsável pela quebra da fibrina e formação do D-dímero, processo conhecido como fibrinólise. Com isso, o trombo perde sua resistência e pode ser destruído. 

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Agora que você já entendeu a hemostasia, vamos entender o que é trombose?

Como quadro oposto a hemostasia, a trombose é a “solidificação” do sangue em um indivíduo vivo. É importante que a coagulação esteja sempre em função dos fatores antitrombóticos. Porém, diversos fatores, como infecção e intoxicação, tendem a desconfigurar esse cenário. 

Posteriormente, a trombose pode ser benéfica se tiver origem fisiológica para contenção hemorrágica. O problema surge quando esse trombo se desloca do local de origem e forma um êmbolo em vasos estreitos, e, com isso, há obstrução da circulação local e o tecido sobre hipóxia e, consequentemente, necrose.

DICA IMPORTANTE:

Acima de tudo, é importante ressaltar que os coágulos se diferem dos trombos devido à sua formação ocorrer após a morte do indivíduo. O coágulo possui o molde da estrutura a qual se origina, uma vez que o sangue para de circular.

Desta mesma forma, os trombos podem originar a trombose venosa, arterial e a mural.

A trombose venosa, como o próprio nome sugere, é a que ocorre em veias; Por outro lado, a arterial acomete as artérias que se conectam com a aorta; Em contrapartida, a mural ocorre no coração e na artéria aorta.

Para que aconteça a trombose é necessário três alterações que recebem o nome de Tríade de Virchow. São elas: 

-> lesão endotelial; 

-> fluxo sanguíneo anormal;

-> hipercoagulabilidade. 

Vamos ver como ocorre cada uma dessas situações?

• Lesão endotelial: as principais causas são hipertensão arterial, fluxo sanguíneo turbulento, radiação, anomalias metabólicas, toxinas do cigarro e endotoxina de bactérias;

• Fluxo sanguíneo: as principais causas são estase (retenção de sangue), aneurisma, anemia falciforme, turbulência e policitemia (um tipo de síndrome de hiperviscosidade);

• Coagulabilidade: as principais causas são anticoncepcional e neoplasias. Além disso, há também aumento do número de plaquetas, queimaduras, traumas, síndrome nefrótica, sínteses anormais e a redução dos inibidores da coagulação. 

E quanto a evolução do trombo, você sabe como esse processo ocorre?

Para facilitar a compreensão vamos dividir em tópicos simples:

• Obstrução total: essa complicação leva à isquemia e necrose tecidual.

• Resolução: capacidade do organismo de destruir o trombo em condições orgânicas normais.

• Êmbolos: quando o trombo se desloca do local de origem e acaba obstruindo algum vaso sanguíneo;

• Organizado e incorporado à parede: acontece quando os vasos do trombo são incorporados aos vasos da parede. 

As células que respondem à inflamação chegam ao local para realizar a quebra das hemácias e acabam atraindo outras células endoteliais como miofibroblastos e fibroblastos. 

Essas células irão recriar a parede do vaso e incorporam ao trombo, com isso há integridade do endotélio e reduzir as chances de ocorrer outra agregação plaquetária e, consequentemente, reduzir o lúmen do vaso, atrapalhando o fluxo sanguíneo.

• Organizado e recanalizado: quando o trombo é capaz de fechar o lúmen vascular e precisa ser perfurado para que o sangue consiga fluir.

Indicações de leituras complementares:

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