Nome: Pront:
Idade: Sexo: Data de nascimento:
Endereço:
Tel: Data da avaliação:
Diagnóstico Clínico:
Médico responsável:
QP: Queixa principal
Descrever a principal queixa do paciente, que na maioria das vezes vai ser relatada pela mãe.
HDA: História da doença atual
Se é a primeira gestação; qual a idade da mãe; se foi feito um pré-natal adequado; Se foi feito aborto (se foi espontâneo ou provocado); se houve problema durante a gestação (perda de líquido, descolamento prematuro de placenta, sangramento, se sofreu queda,…) e o que foi feito; se a criança nasceu de 9 meses ou se é prematura e de quantos meses; qual o hospital onde foi feito o parto; se ficou internado na UTI (quanto tempo ficou internado, se houve intercorrências, quando recebeu alta); como fica em casa (no chão, cercadinho, carrinho, espaço limitado); com que idade a criança engatinhou, rolou e andou; tratamentos prévios; porque veio para esta clínica e quem encaminhou.
DISTÚRBIOS ASSOCIADOS:
Comportamento: se a criança é agitada, tranqüila, se faz manha,…
Cognição: Se é boa, regular ou ruim; (se a criança se interessa pelo ambiente à sua volta, se acompanha o terapeuta com o olhar, se responde aos comandos verbais,…)
Visão: se acompanha objetos com olhar, se faz uso de óculos, se pisca ao aproximar objetos dos olhos dela (por reflexo),…
Audição: Se é boa, regular ou ruim, se é surda, se leva susto com barulhos, se olha em direção aos sons,…
Fala: Se a criança conversa, se balbucia, se fala poucas palavras ou frases, se fala com dificuldades (com deficiência),…
Respiração: Se a criança é alérgica, se tem bronquite ou asma, se respira com dificuldade,…
Estereotipias: Movimentos repetitivos incoordenados característicos de retardo mental.
Tônus:
Em repouso – Observar alteração de tônus ao movimento passivo (normotônico, hipertônico ou hipotônico).
Com estímulo – Avaliar o tônus durante o movimento.
Com esforço – avaliar tônus durante o esforço, como na mastigação, ficar de pé, sustentar em alguma posição,…
Contraturas e deformidades:
Avaliar se a criança apresenta alguma contratura muscular ou deformidades ósseas e indicar quais são.
Alinhamento:
O alinhamento normal é: pés alinhados, pelve encaixada, e tronco ereto. deve-se avaliar se a criança tem tendência a ficar com a cabeça virada mais para um lado que para o outro, observar as curvaturas da coluna vertebral, observar o posicionamento da pelve, o posicionamento das mãos (em garra, polegares abduzidos, dedos fletidos, mãos fechadas constantemente,…), o posicionamento dos joelhos (deformidades em varo, valgo, recurvatum ou flexo).
Reflexos e Reações:
RTCA (reflexo tônico cervical assimétrico) – Testa-se girando a cabeça da criança para um dos lados. A resposta é positiva quando ocorre extensão de Ms e MI do lado da face e flexão de Ms e Mi do lado occipital.
RTCS (reflexo tônico cervical simétrico) – Testa-se fazendo extensão ou flexão da cabeça. A resposta é positiva quando, ao fazer flexão da cabeça, ocorre flexão de MMSS e extensão de MMII, ou ao fazer extensão da cabeça, ocorre extensão de MMSS e flexão de MMII).
RTL (Reflexo tônico labiríntico) – testa-se em DD ou DV, e é positivo, quando em DD, ao levantar a criança, ela fizer uma hiperextensão de tronco e cabeça (opistótomo) ou, em DV, ao levantar a criança ela fizer um flexão de tronco e cabeça. A resposta é momentânea e logo depois ocorre uma saturação por fadiga.
Reação labiríntica de retificação – testa-se mudando a criança de posição várias vezes dentro do espaço. A resposta é positiva, quando a criança acompanha com a sustentação da cabeça.
Reação cervical de retificação – Testa-se elevando discretamente a cabeça da criança e girando para um dos lados rapidamente. A resposta é positiva quando, ao fazer o movimento com a cabeça a criança rola em bloco.
Reação cervical de retificação agindo sobre o corpo – Testa-se girando a cabeça da criança para um dos lados, e a resposta positiva é quando a criança rola dissociando as cinturas (pélvica e escapular).
Reflexo de Moro – Testa-se dando estímulo visual, auditivo ou tátil, provocando um susto. Quando a resposta for positiva, o paciente vai responder com abdução e extensão dos MMSS e cabeça, seguido de uma adução e flexão de MMSS e cabeça. Este reflexo, impede a reação extensora protetora dos braços.
Reação Anfíbia – Testa-se dando estímulos acima da crista ilíaca ântero-posterior. A resposta é positiva quando a criança faz flexão com abdução de coxo-femural e flexão de joelho do lado estimulado. (pode ser acompanhado de uma elevação de MS do mesmo lado ou do lado oposto).
Reação de Landau – Testa-se com a criança em DV sobre os MMSS do terapeuta, que vai oscilar os MMSS para cima e para baixo. A resposta é positiva quando a criança fizer uma hiperextensão de MMSS, MMII e tronco (aviãozinho); e é negativa, quando fizer flexão de MMSS, MMII e tronco (posição fetal).
Reação extensora protetora dos braços – Testa-se empurrando a criança na posição sentada ou ajoelhada, na direção em que se deseja (para frente, para trás ou para os lados). A resposta positiva será: 3 meses – para baixo;
6 meses – para frente;
8 meses – para os lados;
10 meses – para trás.
O que a criança consegue fazer:
Supino – Observa-se se está alinhada e como são os movimentos (simétricos ou assimétricos), se leva as mãos na linha média, se esperneia (de forma simétrica ou assimétrica),…
De lado – Se rola para prono, se faz a passagem para sentado, se sustenta a cabeça,…
Prono – Observa se a criança libera as vias aéreas, se fica de puppy, se arrasta para frente ou para trás, se dissocia cinturas, se alcança objetos à sua frente, se passa para supino, se passa para de gatas,…
De gatas – Observar se o paciente engatinha dissociando cinturas ou não, se só faz o balanceio, se consegue assumir essa postura sozinho ou só quando é colocado, se permanece nessa postura ou despenca, se alcança objetos a sua frente, se libera uma das mãos para brincar,…
Ajoelhado – Observar como esta criança assume esta posição, se é colocado ou se assume sozinho, se permanece nesta posição com ou sem apoio, se permanece com bom alinhamento de tronco e de pelve, se passa para semi-ajoelhado,…
Semi-ajoelhado – Se consegue realizar esta posição com ou sem apoio e observar se utiliza ambas as pernas aleatoriamente ou se utiliza sempre a mesma perna na frente, observar se passa para de pé,…
De pé – Observar se permanece com ou sem apoio, se foi colocado ou assumiu esta postura sozinho, se possui a base de sustentação aumentada, se faz transferência de peso,…
Marcha – Avaliar se é típica ou atípica, se realiza sozinho ou com apoio, se realiza com a base de sustentação alargada, se tem bom equilíbrio,…
Problema principal:
Avaliar o que o paciente apresenta como problema principal, o que deve ser tratado com maior ênfase.
Ex.: Opistótomo (desalinhamento biomecânico);
Torcicolo congênito (encurtamento de ECOM).
Objetivos do tratamento:
Descrever, após a avaliação minuciosa, quais os principais objetivos do tratamento dentro das expectativas do paciente.
Ex: normalização (funcionalização) do tônus, facilitação da escala motora normal, prevenção de contraturas e deformidades, alinhamento biomecânico, facilitação da marcha,…
Síntese:
Resumo dos pontos mais importantes da avaliação, destacando as principais deficiências e incapacidades da criança.
Fisiodiagnóstico:
Diagnóstico dado pelo fisioterapeuta após a avaliação feita pelo mesmo ou depois de algum tempo de contato (tratamento) com a criança, pois alguns diagnósticos não são fechados no dia da avaliação.
