Antes de iniciarmos nosso conteúdo referente a imunologia em pacientes transplantados e suas características, é preciso que entendamos o que são e como são realizados os transplantes para que, a partir desse conhecimento prévio, possamos fazer a correlação da imunologia e suas adaptações nesses pacientes transplantados para entendermos os diferentes tipos de resposta imunológica.
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Vamos entender o que são os transplantes e como se dá a resposta imunológica em pacientes transplantados?
Algumas doenças ou complicações clínicas levam à falência de órgãos, contribuindo para a necessidade do transplante de enxerto, sendo ele um órgão ou um tecido. Desta forma, podemos encontrar como enxertos, por exemplo:
- Autoenxerto: sendo o enxerto transplantado do mesmo indivíduo;
- Isoenxerto: transplante realizado entre irmãos idênticos;
- Aloenxerto: enxerto doado por um indivíduo não idêntico;
- Xenoenxerto: transplante entre espécies diferentes.
Os transplantes possuem outra classificação quanto às características locais para onde será destinado o enxerto:
- Heterotópico: o enxerto é transplantado para um local diferente do seu local anatômicos, exemplo disso é a ponte de safena a qual o vaso da perna é ligado ao coração;
- Ortotópico: enxerto é colocado no mesmo local de origem do enxerto.
Imunologia em pacientes transplantados: Resposta imunológica
De forma resumida, diferente do que muitos pensam, os transplantes nem sempre são sinônimos de cura e dependem, desta forma, da adaptação imunológica de cada paciente.
Em suma, a rejeição do enxerto é resultado da resposta imune contra os antígenos estranhos presentes na superfície das células do tecido transplantado. Desta forma, os antígenos estranhos também podem ser chamados de aloantígenos.
A resposta imunológica nos pacientes transplantados são dependente das respostas genéticas. Desta forma, os genes que mais contribuem para a rejeição do enxerto são os genes do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) e, no homem, recebe o nome de antígenos leucocitários humanos (HLA).
Posteriormente, como resposta imunológica, o HLA é capaz de produzir diversas proteínas e, por ser herdado e expressos de diversas formas, cada indivíduo possui uma expressão de proteína diferente e, com isso, o organismo do receptor do enxerto o reconhece como estranho, exceto em casos de gêmeos idênticos.
Dessa forma, quando entram em contato com o enxerto, os linfócitos T reconhecem os aloantígenos, por meio do receptor TCR. Posteriormente, esse receptor é encontrado em linfócitos T maduros e são responsáveis por transmitir o sinal entre TCR e o núcleo da célula, para que ocorra a ativação do linfócito e sua proliferação.
Assim, dando continuidade, moléculas acessórias irão auxiliar na interação do receptor e do aloantígeno, exemplo delas são: CD4 e CD8. Essas moléculas fornecem as características necessárias para os linfócitos T auxiliares e citotóxicos.
Os aloantígenos reconhecidos pelo HLA possuem duas classes de produtos:
- Antígenos de classe I: A, B e C. Sendo esses os alvos primários dos linfócitos T citotóxicos (CD8);
- Antígenos de classe II: expresso em células envolvidas na resposta imune, como dendríticas, macrófagos, linfócitos B e T ativados. São alvos primários de linfócitos auxiliares (CD4).
Consequentemente, após a interação entre linfócito T e o aloantígeno, acontece o processo de ativação dos linfócitos auxiliares e citotóxicos. Desta forma, há liberação de diversas citocinas, como a interleucina 2, responsável por desencadear a proliferação e diferenciação dos linfócitos para que se infiltrem no tecido e combatam.
É possível ainda notar, acima de tudo, a participação da imunidade humoral em algumas rejeições agudas e crônicas mediadas por anticorpos.
E quanto às classificações da rejeição quanto a aguda ou crônica?
Rejeição ao enxerto
A rejeição aguda mediada por anticorpos é mais prevalente em pacientes sensibilizados contra os antígenos estranhos, sendo, desta forma, o contato por transfusão sanguínea, transplantes anteriores ou gestações.
Em contrapartida, a rejeição crônica mediada por anticorpos é associada com a imunossupressão inadequada, podendo ser, por exemplo, por falha do paciente ao tratamento ou pela dosagem reduzida, bem como também por troca de substâncias do regime dos imunossupressores pelos médicos envolvidos no tratamento.
Imunologia em pacientes transplantados: Vamos entender como é feito o tratamento com os imunossupressores
Em suma, os medicamentos imunossupressores têm por função evitar a rejeição do órgão transplantado. Porém, m contrapartida, o indivíduo que recebe esse tratamento está sujeito a infecções oportunistas e neoplasias.
Você conhece as drogas utilizadas para não desencadear a resposta imunológica em pacientes transplantados?
E aí, você conhece?
- Prednisona: é da classe de corticoides que, ao interferir na transcrição genética, produz o efeito imunossupressor. Porém, seus efeitos colaterais interferem no metabolismo da glicose, água, lipídios e eletrólitos. Também afeta o crescimento das crianças, podendo desencadear hipertensão arterial e obesidade.
- Ciclosporina: inibidor da calcineurina, enzima importante na ativação de linfócitos. A exposição à droga exige maior monitoramento através de hemograma. Seus efeitos podem ser hipertensão, hiperplasia gengival ,tremores, nefrotoxicidade e hirsutismo.
- Tacrolimo: Age bloqueando a ação da calcineurina. Provoca nefrotoxicidade e apresenta alta incidência de diabetes após o transplante.
- Azatioprina: Age na síntese de DNA a partir de nucleotídeos e na proliferação de linfócitos. Pode desencadear mielotoxicidade e hepatotoxicidade.
Vamos entender agora os tipos de rejeição:
Os pacientes transplantados podem ter diferentes respostas imunológicas ao enxerto e, desta forma, poder apresentar rejeição ao órgão ou tecido recebido. Desta forma, elencamos aqui as principais classificações das rejeições:
- Rejeição aguda (resposta imunológica aguda em pacientes transplantados): acontece no primeiro ano após o transplante. Para diagnóstico utiliza-se taxas de diurese baixa associada a febre, aumento da pressão arterial e excesso de ganho de peso descontrolado.
Tudo isso associado ao aumento da creatinina sérica condiz com a rejeição do enxerto. Histologicamente, é possível notar infiltrado linfoplasmocitário perivascular.
- Rejeição crônica (resposta imunológica crônica em paciente transplantado): é um processo lento e progressivo do aumento da creatinina sérica, hipertensão e proteinúria.
O termo “crônico” diz que o quadro histológico apresenta fibrose intersticial com progressiva obliteração do lúmen vascular e também está associado a atrofia tubular. Ou seja, a rejeição crônica pode ocorrer em todos os momentos a partir da primeira semana do transplante.
O processo fisiopatológico envolve os anticorpos que são direcionados contra os antígenos HLA do enxerto.
Como é feita a seleção do receptor do enxerto?
Sem limite de idade, algumas condições precisam ser avaliadas. Aqui utilizaremos, como exemplo, o transplante renal para citar pontos específicos. Porém, é importante estar ciente que cada órgão/tecido possui sua especificidade.
- Portadores de glomeruloesclerose segmentar e focal e oxalose exigem preferência para doador falecido;
- Pacientes portadores de hepatopatia crônica é questionável a relevância do transplante;
- Pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico ou diabetes possuem prognóstico positivo com baixas taxas de recorrência de doenças no enxerto.
A seleção se baseia em:
Anote aí!!!
-> Em primeiro lugar, compatibilidade do sistema ABO (tipagem sanguínea);
-> Na sequência e não menos importante, compatibilidade HLA;
-> Posteriormente, ausência de anticorpos linfocitotóxicos na prova cruzada entre HLA e linfócitos totais.
Os exames utilizados para escolher o doador vivo:
Exames
-> Em primeiro lugar, é realizado o exame de tipagem sanguínea;
-> Posteriormente, é realizada a tipagem HLA com prova cruzada;
-> Na sequência, deve ser feita a avaliação das condições clínicas;
-> Níveis de creatinina, urina tipo I, proteinúria, sorologia para para hepatite B, chagas, hepatite C, HIV, VDRL e CMV, glicemia, hemograma total, radiografía de tórax, ECG, colesterol e triglicérides;
-> Ultrassonografia de abdômen;
-> Urografia excretora;
-> Aortografia abdominal, artérias renais, ou angiotomografia.
